Acenocumarol

💊 Nombre comercial

📦Presentación

• 4 mg

• 1 mg

⚙️Mecanismo de acción

• Anticoagulante oral que interfiere en la síntesis de factores de la coagulación dependientes de la Vitamina K: Factores II, VII, IX, X y en la Proteína C

🏥Indicaciones

• Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas (necesidad de anticoagulación)

⚠️Contraindicaciones

• Diátesis hemorrágica franca o procesos hemorrágicos activos (Úlcera peptica sangrante, Neoplasia ulcerada)

• HTA grave, no controlada

• Retinopatía hemorrágica

• Hemorragia intracraneal o Aneurisma cerebral

• Embarazo. Especialmente el primer trimestre

• Hepatopatía crónica, Malabsorción intestinal

• Úlcera péptica activa no sangrante

• Alcoholismo

• Psicopatología y/o nivel intelectual deficiente

• Imposibilidad de control adecuado

• Lactancia: Pasa a la leche en cantidades pequeñas, que no representan un riesgo valorable. No obstante se recomienda administrar semanalmente Vitamina K, de forma profiláctica

• Hemorragias

• Reacciones de hipersensibilidad

• Necrosis dérmica

• Teratogenia

• Neutropenia, Trombopenia

• Diarreas

🔼Potenciadores del efecto anticoagulante

• Antiagregantes plaquetarios (AAS, clopidogrel, etc)

• Fenilbutazona y derivados

• Indometacina, Naproxeno, Ibuprofeno y similares

• Cotrimoxazol, Eritromicina, Tetraciclinas, Neomicina, Colimicina, Metronidazol, Cefalosporinas de segunda y tercera generación, Isoniacida, Fluconazol, Ketoconazol

• Amiodarona, Propafenona, Quinidina

• Clofibrato y similares

• Clorpropamida y otras sulfonilureas

• Antidepresivos tricíclicos

• Cimetidina

• Sulfinpirazona

• Heparina

• Fenitoína

• Vitamina E a dosis altas

• Disulfiran

• Tamoxifeno

• Piroxicam

• Testosterona y esteroides anabolizantes.

🔽 Inhibidores del efecto anticoagulante

• Rifampicina

• Barbitúricos, Carbamazepina

• Colestiramina

• Fármacos y dietas que aporten vitamina K y C

• Estrógenos

• Sucralfato.

🕒Posología

Dosis inicial

• Empezar con una dosis de 1 a 3 mg/día por la tarde (Si INR basal normal) y realizar control de INR a los 3-4 días.
• Ejemplo de protocolo:
• >60 Kg: iniciar 3 mg de Sintrom cada día durante 3 días (INR al 4º día)
• < 60 Kg: iniciar 2 mg de Sintrom cada día durante 3 días (INR al 4º día)

Dosis de mantenimiento

• La dosis de mantenimiento varía según el paciente y se ajusta individualmente en base al INR.

• El nivel terapéutico suele ser INR 2-3,5 aunque depende de la indicación
• Anticoagulación intensa: INR 2.5 - 4 (T. Prot 30 - 15 %).
• Anticoagulación suave: INR 2 - 2.5 (T. Prot 50 - 30%).

• Se administran las dosis diarias, por las tardes, realizando controles periódicos:
• Si INR > 4 (TP < 15%): Suspender 2 días, reducir dosis y control a los 2 días.
• Si INR 3.5 - 4 (TP 15-18%): Disminuir dosis y control a los 5 días.
• Si INR 2.5 - 3.5 (TP 18-30%): Mantener dosis y control a la semana. (En paciente muy controlados y estables pueden realizarse controles cada mes)
• Si INR < 2.5 (TP > 30%): Aumentar dosis y control a los 5 días.

Desplegable: Cambio de SINTROM  a  HEPARINA antes de una intervención quirúrgica menor

Día	-4	-3	-2	-1	CIRUGÍA	+1	+2	+3	+4
SINTROM pauta habitual	SI	NO	NO	NO	SI	SI	SI	SI	SI
CLEXANE 40 mg subcutánea	NO	NO	cada 12 h	cada 12 h (la dosis de noche no más tarde de las 20 h)	sólo por la noche	cada 12 h	cada 12 h	NO	NO

Este esquema da por supuesto que la intervención se realiza por la mañana. Si fuera por la tarde, el día -1 retrasar la última dosis de Clexane cada 12 horas y el día de la intervención no poner.

Si se trata de una INTERVENCIÓN MAYOR, CON DRENAJES, CON RIESGO DE SANGRADO o con DIETA ABSOLUTA PROLONGADA en el postoperatorio, retrasar el comienzo del Sintrom el tiempo necesario y mientras tanto mantener el Clexane a dosis profilacticas, salvo las siguientes excepciones:

• Peso >100 kg → 60 mg/12 h

• Indicación mayor de anticoagulación → 1 mg/kg/12 h.

Al reiniciar el Sintrom, solaparlo con el Clexane como se hubiera hecho los días +1 y +2.

☠️Intoxicación/Sobredosificación

• Sin sangrado significativo: interrumpir Sintrom. Si INR > 10 administrar 1-5 mg de vitamina K oral.

• En caso de sangrado significativo: 2 ampollas Konakión® (Ampollas 10 mg/ml) en 250 ml de SG 5% en 60 minutos o valorar administrar plasma fresco (Octaplex®)

• Insuficiencia renal: Individualizar (mayor riesgo de hemorragia)

• Insuficiencia hepática: Modificar (controles).

• Embarazo: Contraindicado en primer trimestre y desde 2 semanas previas al parto.

• Lactancia: Contraindicado.